Elementi in rilievo

Sull'appropriatezza prescrittiva

"Cinque cose che i medici e i pazienti dovrebbero mettere in discussione" - a cura di Patrizia Iaccarino

E’ compito deontologico del medico coniugare, nella cura, il principio di beneficialità (quale trattamento porta maggiore beneficio al paziente), con il principio di autonomia (il trattamento è nel rispetto dell’autonomia del paziente) e con il principio di giustizia (quale trattamento si può garantire con il miglior utilizzo delle risorse). Poiché in molti paesi i costi in Sanità sono divenuti insostenibili (le cause sono molteplici, da un lato l’aumento della durata della vita media, con le conseguenti patologie croniche, nonché i nuovi farmaci e l’avanzare delle nuove tecnologie, dall’altro la spinta dell’Industria Farmaceutica e gli eco mediatici che spingono alla medicalizzazione, e ultimo, ma non meno importante, l’ostico capitolo, di non facile soluzione, della Medicina Difensiva) diviene necessario, con un impegno collettivo, innanzitutto sociale e politico, ma anche della classe medica, cercare di ridurli, pur mantenendo una buona qualità di cura.
E’ su questi parametri che si dovrebbe muovere, basandosi sulla Evidence Based Medcine (EBM), il percorso da tracciare concernente l’applicazione della cosiddetta “appropriatezza” in Medicina. Percorso che dovrebbe vedere coinvolti vari attori, medici ed operatori di salute, politici e cittadini.  In quest’ottica, ci è parso interessante publicare su questa testata una iniziativa USA, definita “Choosing wisely” (scegliere con saggezza) *, relativa all’appropriatezza diagnostica. Tale iniziativa è stata intrapresa dall ABIM Foundation (USA), per incoraggiare medici, pazienti ed altri attori di salute a riflettere e discutere circa test e procedure mediche che possono essere non necessarie, ed in alcuni casi, addirittura dannose. Sono state coinvolte nove società scientifiche specialistiche, che hanno creato una lista di “Cinque Cose che i Medici e i Pazienti Dovrebbero Mettere in Discussione” — raccomandazioni evidence-based su cui si dovrebbe discutere per aiutare a prendere decisioni circa la cura più appropriata, basata sulla situazione individuale dei pazienti.
*http://choosingwisely.org/

American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
Non richiedere test diagnostici di non provata efficacia, quali test di immunoglobuline G (IgG) o una indiscriminata batteria di test di immunoglobuline E (IgE), nella valutazione dell’allergia.
Diagnosi e trattamento appropriati dell’allergia richiedono test di IgE specifici (sia test cutanei che ematici) basati sulla storia clinica del paziente. L’uso di altri test o metodi per diagnosticare le allergie non è provato e può condurre a diagnosi e a trattamenti inappropriati. Diagnosi e trattamenti appropriati sono sia costo-efficaci sia essenziali per una cura ottimale del paziente.
Non richiedere TAC dei seni paranasali o prescrivere indiscriminatamente antibiotici per rinosinusite acuta non complicata
Le infezioni virali causano la maggioranza delle rinosinusiti e solo dallo 0,5 al 2% progdisce ad infezioni batteriche. La maggior prte delle rinosinusiti acute si risolve senza trattamento in due settimane. La rinosinusite acuta non complicata è diagnosticata, in genere, clinicamente e no richiede una TAC dei seni paranasali o altri tipi di imaging. Gli antibiotici non sono raccomandati per pazienti con rinosinusite acuta non complicata che hanno una malattia di media gravità e la possibilità di essere seguiti in follow-up. Se si decide di trattare, la amoxicillina dovrebbe rappresentare il trattamento antibiotico di prima linea per la maggior parte delle rinosinusiti acute.
Non fare in maniera routinaria test diagnostici in pazienti con orticaria cronica.
Nella maggioranza dei pazienti con orticaria cronica non è stata identificata una precisa eziologia. Limitati test di laboratorio possono essere giustificati per escludere cause sottostanti. Sono appropriati test di laboratorio mirati sulla base del sospetto clinico. Estesi test routinari non sono costo-efficaci, né si associano a miglioramento degli esiti  clinici. I test cutanei o sierici IgE specifici per inalanti o cibi non sono indicati, a meno che non vi sia una chiara storia che implichi un allergene come fattore che provochi o perpetui l’orticaria.  
Non raccomandare terapia sostituiva con immunoglobuline per infezioni ricorrenti a meno che non si dimostrino risposte anticorpali compromesse ai vaccini.
La terapia sostitutiva con immunoglobuline (gamaglobuline) è dispendiosa e non migliora gli esiti a meno che non vi sia una compromessione della risposta degli anticorpi antigene-specifici IgG alla immunizzazione con vaccini o alle infezioni naturali. Bassi livelli di immunoglobuline (isotipi o sottoclassi), senza compromissione della risposta anticorpale antigene-specifica IgG, non indica la necessità di terapia sostitutiva con immunoglobuline. Eccezioni includono livelli di IgG <150mg/ dl e disturbi genetici definiti o sospettati. La misurazione delle sottoclassi IgG non è routinariamente utile nel determinare la necessità di terapia immunoglobulinica. La deficienza selettiva di IgA non rappresenta un’indicazione per la somministrazione di immunoglobuline. 
Non diagnosticare o gestire l’asma senza spirometria.
I clinici spesso fanno affidamento unicamente sui sintomi quando diagnosticano o gestiscono l’asma, ma questi sintomi possono essere fuorvianti ed esserlo per cause varie. Pertanto, la spirometria è essenziale per confermere la diagnosi in questi pazienti in cui è possibile eseguire questa procedura. Recenti linee guida evidenziano il valore della spirometria nella stratificazione della gravità della malattia e nel monitoraggio di controllo. L’anamnesi e l’esame obiettivo da soli possono sovra o sotto stimare il controllo dell’asma. Di fronte all’amento dei costi di cura, le ripercussioni di diagnosi errate di asma includono il ritardo si una coretta diagnosi e di un corretto trattamento. 


American Academy of Family Physicians


Non richiedere esami di immagini per il mal di schiena nelle prime sei settimane, a meno che non siano presenti sintomi di allarme.
Sintomi di allarme includono, ma non si limitano a, gravi e progressivi deficit neurologici o situazioni in cui si sospettano gravi condizioni sottostanti quali osteomieliti. I test di immagini del rachide lombo sacrale prima di sei settimane non migliorano gli esiti, ma aumentano i costi. Il mal di schiena è il quinto dei più comuni motivi di visita medica.
Non prescrivere routinariamente antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che i sintomi non continuino per sette o più giorni, o non peggiorino dopo un iniziale miglioramento clinico.
I sintomi devono includere secrezioni nasali di colore alterato, e dolorabilità dentale o facciale al tatto. La maggior parte delle sinusiti nel setting ambulatoriale è dovuta ad infezioni virali che si risolvono spontaneamente. Nonostante le costanti raccomandazioni contrarie, vengono prescritti antibiotici in più dell’80% delle visite ambulatoriali pe sinusite acuta. La sinusite fa registrare 16 milioni di visite ambulatoriali e 5.8 bilioni di dollari nei costi annuali della assistenza sanitaria.
Non utilizzare la DEXA per lo screening dell’osteoporosi in donne più giovani di 65 anni o in uomini più giovani di 70 anni senza fattori di rischio.
La DEXA non è costo-efficacein pazienti più giovani, a basso rischio, mentre è costo-efficace nei pazienti anziani. 
Non richiedere ECG annuale o altri screening cardiaci per pazienti a basso rischio senza sintomi. 
Vi è scarsa evidenza che il rilevamento di stenosi arteriosa coronarica in pazienti asintomatici a basso rischio di malattia cardiaca coronarica migliori gli esiti. Test falsi positivi sono probabilmente dannosi per procedure invasive non necessarie, sovratrattamenti ed errori diagnostici. I potenziali danni di questo screenig routinario eccedono i potenziali benefici.
Non richiedere PAP-test a donne più giovani di 21 anni o che hanno una storia di isterectomia per malattia non-cancerosa.
La maggior parte delle anormalità osservate nelle adolescenti regredisce spontaneamente, pertanto il PAP-test in questo gruppo di età può condurre ad ansia non necessaria, a test aggiuntivi e a costi. Il PAP-test non è utile in donne dopo isterectomia (per malattia non-cancerosa) e vi è scarasa evidenza per il miglioramento degli esiti.

American College of Cardiology

Non richiedere immagini di stress cardiaco o avanzati test di immagini non-invasivi nella valutazione iniziale del paziente senza sintomi cardiaci a meno che non siano presenti markers di alto rischio

Più del 45% degli screening non necessari riguardano pazienti asintomatici a basso rischio. I test dovrebbero essere eseguiti soltanto quando sono presenti i seguenti fattori: diabete in pazienti di età superiore ai 40 anni; malattia arteriosa periferica; o eventi annuali di rischio per malattia coronarica maggiori del 2 per cento.
Non richiedere immagini di stress cardiaco o avanzati test di immagini non-invasivi come parte di un routinario follow-up in pazienti asintomatici.
Richiedere immagini di stress cardiaco o avanzati test di immagini non-invasivi in pazienti senza sintomi in un pattern seriale o programmato (ad es., ogni uno o due anni o all’anniversario della procedura cardiaca) esita raramente in qualche singnificativo cambiamento della gestione del paziente. Questa pratica può, infatti, portare a procedure invasive non necessarie e ad eccesso di esposizione a radiazioni senza nessun impatto provato sugli esiti del paziente. Un’eccezione a questa regola potrebbe essere rappresentata dai pazienti che hanno avuto un intervento di by pass da più di cinque anni. 
Non richiedere immagini di stress cardiaco o avanzati test di immagini non-invasivi come valutazione pre-operatoria in pazienti programmati per essere sottoposti a chirurgia non-cardiaca a basso rischio.
Test non-invasivi non sono utili per pazienti che si sottopongono a chirurgia non-cardiaca a basso rischio (ad es., rimozione di cataratta). Questi tipi di test non modificano la gestione clinica del paziente o gli esiti, mentre possono determinare un aumento dei costi.
Non richiedere un ecocardiogramma come follow-up di routine per malattie valvolari congenite, asintomatiche, di media gravità in pazienti adulti senza cambiamenti in segni o sintomi. 
I pazienti con malattie valvolari congenite in genere hanno anni senza sintomi prima che inizi il deterioramento. Un ecocardiogramma annuale non è raccomandato a meno che non vi sia una modifica dello stato clinico.
Non eseguire stenting di lesioni non colpevoli durante intervento di coronarografia percutanea (PCI) per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST non complicato, emodinamicamente stabile (STEMI).
Il posizionamento di uno stent in un’arteria non infartuata durante una PCI primaria per STEMI in un paziente emodinamicamente stabile può portare ad aumento di mortalità e a complicazioni. Mentre è potenzialmente di beneficio in pazienti con emodinamica compromessa, l’intervento al di là delle lesioni colpevoli durante PCI primaria non ha sinora dimostrato benefici nei trials clinici.  


American College of Physicians
Non eseguire test di screening con elettrocardiogramma da sforzo in pazienti asintomatici a basso rischio di malattia coronarica. 
In individui asintomatici a basso rischio di malattia coronarica (rischio a 10 anni <10%) lo screening per malattia coronarica con elettrocardiogramma da sforzo non migliora gli esiti per i pazienti. 
Non eseguire studi di immagini in pazienti con mal di schiena non-specifico. 
In pazienti con mal di schiena che non può essere attrbuito ad una specifica malattia o ad anormalità della schiena in seguito all’anamnesi e all’esame obiettivo (ad es., mal di schiena non-specifico), i test di imaging quali rxgrafia, tomografia computerizzata (TAC) o risonanza magnetica ( RM) non migliorano gli esiti per i pazienti. 
Nella valutazione di una semplice sincope con un normale esame neurologico, non eseguire studi di immagini (TAC o RM). 
In pazienti con sincope ma senza convulsioni e senza altri segni o sintomi neurologici, la probabilità che il sistema nervoso centrale (SNC) sia causa dell’evento è estremamente bassa e gli esiti dei pazienti non migliorano con gli studi di imaging.
In pazienti con bassa probabilità pretest di tromboembolismo venoso (TEV), eseguire una misurazione del D-dimero ad alta sensibilità come test diagnostico iniziale; non eseguire test di imaging come test diagnostico iniziale.
In pazienti con bassa probabilità pretest di TEV come definito dalle regole predittive di Wells, una misurazine negativa del D-dimero ad alta sensibilità esclude efficacemente il TEV e la necessità di ulteriori studi di imaging.
Non eseguire radiografia del torace preoperatoria in assenza di un sospetto clinico di patologia intratoracica. 
In assenza di sintomi cardiopolmonari, la radiografia del torace preoperatoria raramente fornisce modificazioni significative della gestione dei pazienti o miglioramenti degli esiti.


American College of Radiology
Non richiedere test di immagini nel mal di testa non complicato
I tesi di immagini in pazienti senza specifici fattori di rischio per malattie strutturali non hanno probabilità di modificare la gestione o migliorare gli esiti, Quei pazienti con una pobabilità significativa di malattia strutturale che richiedono attenzione immediata vengono rilaevati dagli esami clinici che sono stati validati in molti setting. Concorrono molti studi e e linee guida di pratica clinica. Inoltre, risultati incidentali portano a procedure mediche aggiuntive e dispendiose che non migliorano la qualità di vita del paziente. 
Non eseguire test di immagini per sospetta embolia polmonare(EP) senza probabilità pre-test moderata o elevata.
Mentre la trombosi venosa profonda (TEV) e l’EP sono relativamente comuni clinicamente, esse sono rare in assenza di elevati livelli di D-dimero e di alcuni specifici fattori di rischio. I test di immagini, in particolare l’angiografia polmonare con tomografia computerizzata (TAC), è un test rapido, accurato e ampiamente disponibile, ma ha un valore limitato in pazienti  che hanno poche probabilità, basandosi su criteri clinici e di laboartorio, di avere un valore significativo. I test di immagini sono utili per confermare o escludere l’EP soltanto per alcuni pazienti, non per quelli con bassa probabilità pre-test di EP.
Evitare ricovero o radiografia del torace preoperatoria per pazienti ambulatorial con anamnesi ed esame clinico non significativi.
Eseguire routinari ricoveri o radiografie del torace preoperatorie non è raccomandato per pazienti ambulatoriali senza motivi specifici suggeriti dalla storia e/o dai risultati dell’esame clinico. Soltanto il 2 per cento di queste immagini porta ad un cambiamento nella gestione. Eseguire una radiografia del torace è ragionevole se si sospetta una malattia cuta cardiopolmonare in un paziente di età superiore ai 70 anni che non ha eseguito una radiografia del torace negli ultimi sei mesi. 
Non eseguire tomografia computerizzata (TAC) per la valutazione di sospette appendiciti nei bambini a meno che, dopo ecografia, non sia stata ritenuta un’opzione.
Sebbene la TAC sia accurata nella valutazione di sospette appendiciti nella popolazione pediatrica, l’ecografia è la valutazione iniziale da preferire per esami  di immagine nei bambini. Se i risultat dell’ecografia sono equivoci, si può eseguire una TAC. Questo approccio è costo-efficace, riduce potenziali rischi dovuti a radiazioni, ed ha un’accuratezza eccellente, con sensibilità e specificità riportate del 94 per cento.
Non raccomandare follow-up  con immagini per cisti annessiali clinicamente insignificanti
Le cisti semplici e le cisti emorragiche nella donna in età riproduttiva sono quasi sempre fisiologiche. Piccole cisti semplici nella donna in post menopausa sono comuni e clincamente insignificanti. Il cancro ovarico, mentre è tipicamente cistico, non deriva da queste cisti che appaiono benigne. Dopo una ecografia di buona qualità nella donna in età riproduttiva, non si raccomanda follow-up per un classico corpo luteo o una semplice cisti <5 cm di diametro massimo. Usare 1 cm come soglia per cisti semplici in donne in post menopausa.


American Gastroenterological Association

Per il trattamento farmacologico di pazienti con reflusso gastroesofageo (GERD), la terapia di soppresssione acida a lungo temine (inibitori di pompa protonica o antagonisti dei recettori dell’istamina 2) dovrebbe essere titolata alla dose più bassa efficace necessaria per raggiungere il goal terapeutico.
Il principale rischio identificabile associato alla riduzione o alla sospensione della terapia di soppressione della secrezione acida è rappresentato dall’aumento dei sintomi. Ne consegue che la decisione riguardante la necessità per (e il dosaggio di) il mantenimento della terapia è guidato dall’impatto  di quei sintomi residuali sulla qualità di vita del paziente piuttosto che da una misura di di controllo della malattia.
Non ripetere lo screening per il cancro colon rettale (con nessun metodo) per 10 anni dopo che una colonscopia di elevata qualità è risultata negativa in individui a rischio medio.
Uno screening colonscopico ogni 10 anni è l’intervallo raccomandato pe adulti senza aumento di rischio per cancro colon rettale, a partire dai 50 anni. Studi pubblicati che indicano che il rischio di cancro è basso nei dieci anni successivi ad una colonscopia di alta qualità che non ha rilevato neoplasia in questa popolazione. Pertanto, in seguito ad una colonscopia di alta qualità con risultati normali l’intervallo per qualsiasi screening colonrettale dovrebbe essere di 10 anni. 
Non ripetere la colonscopia per almeno cinque anni in pazienti che hanno uno o due piccoli  (< 1 cm) polipi adenomatosi, senza displasia di alto grado, rimossi completamente attraverso una colonscopia di alta qualità.
Il tempo di una sorveglianza colonscopica di follow-up dovrebbe essere determinato basandosi sui risultati di una precedente colonscopia di alta qualità. Linee guida evidence-based (pubblicate) forniscono raccomandazioni circa i pazienti con uno o due piccoli adenomi tubulari a basso grado di displasia affinchè abbiano una sorveglianza colonscopica da cinque a dieci anni dopo l’iniziale polipectomia. “Il tempo preciso su cui dovrebbe basarsi quest’intervallo risente di altri fattori clinici (quali i risultati di una precedente colonscopia, la storia familiare, e le preferenze del paziente e il giudizio del medico)”. 
Per un paziente cui è stato diagnosticato esofago di Barrett, che è stato sottoposto ad una seconda endoscopia che ha confermato l’assenza di displasia alla biopsia, non si dovrebbe eseguire un esame di sorveglianza in follow-up a meno di tre anni di distanza come da linee guida pubblicate.
In pazienti con esofago di Barrett senza displasia (modifiche cellulari), il rischio di cancro è molto basso. In questi pazienti, è appropriato e sicuro esaminare l’esofago e verificare la presenza di displasia non più spesso di ogni tre anni perché se si verificano modificazioni cellulari, si verificano molto lentamente. 
Per un paziente con sindrome funzionale da dolore addominale (come da criteri ROMA III) non si dovrebbe ripetere una tomografia computerizzata (TAC) finché non si verifichi una modifica magiore dei reperti o dei sintomi clinici.
Esiste un piccolo, ma misurabile incremento del rischio di cancro da esposizione ai ragggi-x. Una Tac addominale è una delle più alte esposizioni a radiazioni da raggi-x — equivalente a tre anni di radiazioni naturali di fondo. La TAC si dovrebbe eseguire soltanto quando vi sono probabilità di fornire informazioni utili che modificano la gestione del paziente.


American Society of Clinical Oncology
Non usare terapia diretta contro il cancro per pazienti con tumori solidi con le seguenti caratteristiche: basso status di performance (3 o 4), nessun beneficio da precedenti interventi evidence-based, non eleggibili per un trial clinico, e in mancanza di evidenze forti che supportino il valore clinico di un ulteriore trattamento anti-cancro.
Gli studi hanno dimostrato che i trattamenti diretti contro il cancro hanno probabilità di essere inefficaci in pazienti con tumori solidi che incontrano i criteri stabiliti sopra. Eccezioni comprendono pazienti con limitazioni funzionali dovute ad altre condizioni con un conseguente basso status di performance o pazienti con caratteristiche di malattia (ad es., mutazioni) che suggeriscono un’alta probabilità di risposta alla terapia. L’implementazione di questo approccio dovrebbe essere accompagnata ad appropriata terapia palliativa e di supporto.

Non eseguire PET, TAC e scintigrafia ossea nella stadiazione del cancro prostatico a basso rischio di metastasi.
Gli studi di immagini con PET, TAC, o con scintigrafia ossea possono essere utili nella stadiazione di specifici tipi di cancro. Tuttavia, questi test vengono spesso usati nella valutaione di stadio di cancri a-basso-rischio, nonostante una mancanza dii evidenze che suggerisca che essi migliorino la individuazione di mmalattia metastatica o la sopravvivenza. L’evidenza non supporta l’uso di queste metodiche per la stadiazione di carcinomi prostatici di nuova diagnosi a basso grado (Stadio T1c/T2a, antigene prostato-specifico (PSA) <10 ng/ml, score di Gleason inferiore o uguale a 6) con basso rischio di metastasi a distanza. Studi di immagini non necessari possono portare danno attraverso procedure invasive non necessarie, sovratrattamento, esposizione non necessaria a radiazioni, ed errori diagnostici.  

Non eseguire PET, TAC, e scintigrafia ossea nella stadiazione del tumore mammario a basso rischio di metastasi. 
Gli studi di immagini con PET, TAC, o con scintigrafia ossea possono essere utili nella stadiazione di specifici tipi di cancro. Tuttavia, questi test vengono spesso utilizzati nella valutazione di stadio di cancri a-basso-rischio, nonostante una mancanza di evidenze che suggerisca che essi migliorino la  individuazione di malattia metastatica o la sopravvivenza. Nel tumore mammario, per esempio, vi è una mancanza di evidenza che dimostri un beneficio con l’utilizzo di PET, TAC o scintigrafia ossea in individui asintomatici con carcinoma duttale in situ (DCIS) di recente identificazione o in stadio di malattia I o II. Studi di immagini non necessari possono portare danno attraverso procedure invasive non necessarie, sovratrattamento, esposizione non necessaria a radiazioni ed errori diagnostici.

Non eseguire test di  sorveglianza (biomarkers) o di immagini (PET, TAC e scintigrafia ossea) in individui asintomatici che sono stati trattati per cancro mammario con intento curativo.
I test di sorveglianza con marker tumorali sierici o di immagini hanno dimostrato di avere valore clinico per alcuni tipi di cancro (ad es., del colon-retto). Tuttavia, per il cancro mammario che è stato trattato con intento curativo, alcuni studi hanno dimostrato che non vi è beneficio da studi di immagini routinari o da misurazioni seriali di marker tumorali sierici in pazienti asintomatici. Test falsi positivi possono arrecare danno attraverso procedure invasive non necessarie, sovratrattamento, esposizione non necessaria a radiazioni ed errori diagnostici.

Non utilizzare fattori stimolanti dei globuli bianchi per la prevenzione primaria della neutropenia febbrile in pazienti con rischio inferiore al 20 per cento per questa complicanza.
Le linee guida ASCO raccomandano l’uso di fattori stimolanti dei globuli bianchi quando il rischio di neutropenia febbrile, secondaria ad un regime chemioterapico raccomandato, è approssimativamente del 20 per cento e non sono disponibili programmi di trattamento egualmente efficaci che non richiedono l’uso di fattori stimolanti dei globuli bianchi. Si potrebbero fare eccezioni quando si utilizzano regimi che hanno una possibilità più bassa di causare neutopenia febbrile se si è stabilito che il paziente è ad alto rischio di sviluppare quaesta complicanza (dovuta all’età, all’anamnesi, o alle caratteristiche della malattia).
 
American Society of Nephrology
Non eseguire screening routinari per cancro in pazienti in dialisi con limitate aspettative di vita senza segni o sintomi.
Per l’alta mortalità esistente in pazienti con malattia renale all’ultimo stadio (ESRD), lo screening routinario per cancro—che comprende mammografia, colonscopia, antigene prostato-specifico (PSA) e Pap test—in pazienti in dialisi con limitate aspettative di vita, quali coloro che non sono candidati al trapianto renale, non è costo-efficace e non migliora la sopravvivenza. Test falsi-positivi possono arrecare danno: procedure invasive non necessarie, sovratrattamento, errori diagnostici ed aumentare lo stress. E’ necessario un approccio individualizzato allo screening del cancro che comprenda i fattori di rischio di cancro dei pazienti, la sopravvivevnza attesa e lo stato di trapianto.
Non somministrare farmaci stimolanti della eritropoiesi (ESA) a paenti con malattia renale cronica (CKD) con livelli di emoglobina maggiori o uguali a 10 g/dL senza sintomi di anemia. 
La somministrazione di ESA a pazienti con CKD con l’obiettivo di normalizzare i livelli di emoglobina non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza o la malattia cardiovascolare, e può essere dannosa rispetto ad un regime di trattamento che ritardi la somministrazione di ESA o stabilisca obiettivi relativamente conservatori  (9–11 g/dL). Gli ESA dovrebbero essere prescritti per mantenere l’emoglobina ai livelli più bassi che riducano al minimo le trasfusioni e soddisfino al meglio le esigenze individuali dei pazienti .
Evitare l’uso di farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in individui con ipertensione o scompenso cardiaco o CKD da tutte le cause, compreso il diabete.
L’uso di FANS, compresi gli inibitori della ciclo-ossigenasi tipo 2 (COX-2), per il trattamento farmacologico del dolore muscolo scheletrico può innalzare i livelli di pressione arteriosa, ridurre l’efficacia dei farmaci antipertensivi, causare ritenzione idrica e peggiorare la funzionalità renale in questi individui. Altri tipi di farmaci, quali il paracetamolo, il tramadolo o l’uso a breve termine di analgesici narcotici può essere più sicuro ed egualmente efficace dei FANS.
Non posizionare cateteri centrali inseriti marginalmente (PICC) in pazienti allo stadio III–V di CKD senza consulenza nefrologica. 
La conservazione venosa è critica per pazienti nello stadio III–V di CKD. Le fistole arterovenose (AVF) sono il miglior accesso per l’emodialisi, con più scarse complicanze e più bassa mortalità di pazienti, rispetto a innesti o cateteri. L’eccessiva puntura venosa danneggia le vene, distruggendo potenziali siti di AVF. I posizionamenti di PICC e la puntura della vena succlavia possono causare trombosi venosa e stenosi di vene centrali. La consultazione nefrologica precoce aumenta l’utilizzo di AVF all’inizio della emodialisi e può evitare posizionamenti di PICC non necessari o la puntura di vene centrali/periferiche. 
Non iniziare la dialisi cronica senza assicurare un processo di decisioni condivise con i pazienti, i loro familiari, e i loro medici.
La decisione di iniziare una dialisi cronica dovrebbe essere parte di un processo individualizzato di decisioni condivise con i pazienti, i loro familiari e i loro medici. Questo processo comprende il chiarimento degli obiettivi e delle preferenze del paziente singolo e il fornire informazioni sulla prognosi, sui benefici attesi e sui danni della dialisi, nel contesto di questi obiettivi e di queste preferenze. Dati osservazionali limitati suggeriscono che la sopravvivenza può non differire in maniera sostanziale in adulti più anziani, con un alto carico di comorbidità che iniziano una dialisi cronica rispetto a coloro che vengono gestiti in maniera conservativa.


American Society of Nuclear Cardiology
Non eseguire immagini di stress cardiaco o angiografia coronarica in pazienti senza sintomi cardiaci finchè non siano presenti sintomi marker di alto rischio.

Pazienti asintomatici, a basso rischio rappresentano più del 45 per cento degli stress cardiaci inappropriati. Si dovrebbero eseguire i test soltanto quando sono presenti i seguenti reperti: diabete in pazienti di età superiore ai 40 anni, malattia arteriosa periferica, e tasso di eventi di malattia arteriosa coronarica superiore al 2 per cento.
Non eseguire immagini cardiache in pazienti che sono a basso rischio.
Pazienti con dolore toracico a basso rischio di morte cardiaca e di infarto miocardico (valutazione basata sull’anamnesi, l’esame fisico, l’eletttrocardiogramma e i biomarker cardiaci)non meritano immagini di perfusione miocardica da stress con radonuclidi o elttrocardiogramma da stress come una strategia inziale se hanno un elettrocardiogramma normale (senza anormalità basali dell’ST, ipertrofia ventricolare sinistra, pre-eccitazione, blocco di branca, ritardo di conduzione intraventricolare, ritmo frenetico o in terapia digossinica) e sono abili all’esercizio. 
Non eseguire immagini con radionuclidi come parte di un follow-up routinario in pazienti asintomatici.
Eseguire immagini di stress con radionuclidi in pazienti senza sintomi su un modello di serie o programmato (ad es., ogni uno o due anni o all’anniversario delle procedure cardiache) raramente dà luogo ad una qualche modifica nella gestione del paziente. Questa pratica può condurre a procedure invasive non necessarie e ad eccesso di esposizione a radiazioni senza alcun impatto provato sugli esiti dei pazienti. Un’eccezione a questa regola potrebbe essere rappresentata da pazienti per i quali siano trascorsi più di cinque anni da un intervento di by-pass. 
Non eseguiere immagini cardiache come valutazione pre-operatoria in pazienti prorammati per essere sottoposti a chirurgia non-cardiaca a rischio basso o intermedio.
Test non invasivi non sono in genere utili in pazienti che stanno per sottoporsi a chirurgia non-cardiaca a basso rischio o senza sintomi cardiaci o fattori di rischio che stanno per sottoporsi a chirurgia noncardiaca a rischio intermedio. Questi tipi di test non modificano la gestione clinica del paziente o gli esiti e possono aumentare i costi. Pertanto, non è appropriato eseguire procedure di immagini cardiache per la valutazione del rischio di chirurgia non-cardiaca in pazienti senza sintomi cardiaci, fattori di rischio o che abbiano capacità funzionale da moderata a buona.
Utilizzare metodi per ridurre l’esposizione a radiazioni in test di immagini cardiache, laddove possibile, compreso il non eseguire questi test quando i benefici sono limitati.
Il passo chiave per ridurre o eliminare l’esposizine a radiazioni è la selezione appropriata di ciascun test o procedure per quella specifica persona, secondo le raccomandazioni dellle docietà scientifiche, quali i criteri d’uso appropriato. I medici dovrebbero incorporare nuove metodologie nei test d immagini cardiache per ridurre l’esposizione a radiazioni ai pazienti, mantenendo un’alta qualità dei risultati dei test.